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Datos familiares

Conyuge /02

Hijo /03

Hijo /04

Hijo /05


Declaración jurada de estado de salud.

Solo tildar si presenta patología / antecedentes

A) Antecedentes neurológicos y psiquiátricos; convulsiones, desmayos, inestabilidad, mareos, parálisis, trastornos del habla, depresión?

Describa la patología / antecedente que corresponda a cada persona:

B) Alteraciones visuales, miopía, estrabismo, glaucoma, problemas de retina, córnea, cataratas, etc.?

C) Afecciones de nariz, garganta u oído? Adenoides, tumores de cuerdas vocales, sordera, etc.?

D) Diabetes, gota, alteraciones de la tiroides, obesidad marcada? Se aplica insulina?

E) Alteraciones pleuropulmonares, asma, bronquitis crónica, infecciones, etc.?

F) Nódulos, quistes, tumores de mama?

G) Angina de pecho, soplos, infartos, arritmias, hipertensión arterial, várices, cansancio, etc.?

H) Alteraciones digestivas, úlcera, gastritis, hernias, vesícula, hepatitis, hemorroides, etc.?

I) Alteraciones de la sangre, anemias, leucemias, linfomas? Afecciones de los ganglios?

J) Alteraciones renales, de la vejiga, próstata? Infecciones genitales, quistes, tumores?

K) Afecciones ginecológicas y obstétricas, ovarios, útero, genitales, abortos, embarazos en curso, etc.?

L) Enfermedades congénitas o hereditarias? Inmunológicas y degenerativas? De la piel, psoriasis? Déficit inmunológico, HIV, etc.?

M) Están actualmente bajo control o tratamiento médico, de adicciones y/o toxicomanías? Lo han estado en los últimos 6 meses?

N) Fuma? (indicar cantidad diaria)

OBSERVACIONES (Detallar cualquier otro comentario que desee realizar)

Consentimiento*